印利华医生的科普号

离开恩师已经好几年了，每当回想起和众师兄弟们一起争相侍诊，恩师总是对我优先接纳，并常常中午带我们到旁边的小餐馆边吃边聊从医的点点滴滴----也就是医话了。恩师毫无保留尽情传授的宝贵经验，让我满载而归，也让我回来后小有名气。不过，真正让我常记的却是恩师常说的一句名言：不做良将，必当良医。这话让我奋进，促我学习，让我以书为友，看病为乐。以下是我对几位恩师的一点思念，愿看此文的朋友和我一起祝对我有再育之恩的老师，永远快乐。恩师温振英女主任医师1953年毕业地区于湖南医科大学医本科1959至1961年毕业于西学中，离职学习中医三年现为中国优生科学协会理事中国儿童营养研究专家委员会专家委员中华儿科临床杂志编委从事中医儿科临床医疗科研教学工作四十余年擅长中医儿童易感儿脾胃病血液病等杂病的防治保健曾获十余项科进步奖 撰写有关从事论文及专著40余篇对中医儿童营养保健进行研究并设中医儿童易感儿脾胃病血液病等杂病的防治保健一体门诊恩师陈勇，正主任医师，一生淡泊名利。他是已故著名肝病专家关幼波的大弟子，又是我国著名老中医焦树德的女婿，其家父是一位90多高龄的老中医，临证50余年，积累了丰富的经验，尤其是对于各种发热证和急慢性肝病及其并发症的治疗疗效卓著。在京城医护圈有口皆碑，在患者群奔走相告。恩师陈凯,1946年1月出生，大学本科，正主任医师，硕士生导师。中国中西医结合皮肤性病专业委员会中西医结合治疗学组副主任，中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，北京市皮肤病专家会诊中心特邀专家。 1969年毕业于首都医科大学医疗系，在北京中医医院从事皮肤病性病专业三十余年，曾有幸专职师从我国著名皮外科专家赵炳南教授学习多年，掌握并熟知赵老对皮肤疮疡的经验和特色疗法，对赵老学术思想和临床经验有深刻的体会。可以熟练运用中医和中西医结合两法诊治皮肤病、性病、疑难病，及救治危重患者。有门诊、急诊、病房、保健、涉外等多项医疗工作的丰富经验，以思路独特、诊断明确、疗效显著而受到国内外患者的好评。 受聘于首都医科大学中医药学院，从事授课及带教十余年，并长期承担多国学者来华研修的教学任务，具有丰富的临床和科研教学经验。 主编《皮肤病中医特色治疗》等二部专著，参加编写《赵炳南临床经验集》，该书获全国科学大会奖。编写著作十六部，发表专业论文二十余篇，科普文章数十篇。擅长治疗银屑病、湿疹皮炎、红斑狼疮、荨麻疹、痤疮、黄褐斑、带状疱疹及后遗神经痛、大疱病、性病和更年期皮肤病等常见病及疑难杂证。恩师王萍女主任医师硕士生导师专家本科学历曾师承于全国著名中西医结合皮肤病专家张志礼教授现任中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会副主任委员中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会红斑狼疮学组委员北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会委员兼秘书 从事中医中西医结合皮肤病的临床教学科研工作二十余年临床经验丰富擅长用中医中西医结合方法治疗各种急慢性疑难性皮肤病《凉血活血汤深入治疗银屑病导师临床及实验研究》曾获2000年度北京市科委三等奖发表的论文有《60例银屑病患者血清肿瘤标志物水平测定》《中药治疗毛发红糠疹12例》《银屑病中医辨证与甲皱微循环关系的研究》《凉血活血汤治疗银屑病临床观察及TNFα水平检测》等十余篇参加交流编写论著有《中医症状鉴别诊断学》《张志礼皮肤病案选萃》《张志礼皮肤病临床经验辑要》《中西医结合皮肤性病学》《皮肤病中医特色治疗》《实用皮肤科学》等恩师李乾构，主任医师、教授。曾任北京中医医院院长，全国人大代表、北京市人大常委、中国中医药学会常务理事、中华医学会理事、北京中医药学会副会长、全国脾胃病专业委员会主任委员。 1964年毕业于广州中医学院，分配到北京市中医院工作，至今已30余年，精通中医基础理论，积累了丰富的临床经验。 李主任主编了我国第一部中医胃肠病专著《中医胃肠病学》和《实用中医消化病学》、《中医脾胃学说应用研究》等专著及《中国中西医结合脾胃杂志》等。在国内外发表学术论文有“治胃15法”、“治脾15法”、“急症胃痛诊疗规范”、“口腔溃疡证治体会”、“五子育春丸治疗男性不育症的临床研究”等50余篇。“羊角资源开发与利用”等科研课题先后获部级、市级、局级科技成果奖8项，多次参加国际学术会议，进行中医学术交流，并应邀先后赴德国、日本、荷兰、台湾等地进行讲学，受到各界的好评。

中医古典医籍枯燥深奥, 较难学懂, 所以学习中医必须重视学习方法。黑龙江省中医研究院张琪教授从医60余年, 对学习中医古典医籍有一定的心得。他认为学好中医应该勤奋学习, 博览古今。如学习《内经》首先要抓住中医学理论体系的核心内容, 如阴阳五行、脏腑经络、病因病机、整体观及天人相应学说等。读《伤寒论》、《金匮要略》要掌握其辨证论治的精神, 师古而不泥古。 1 勤奋学习, 潜心钻研张琪教授在《张琪临证经验荟要》一书中讲:“试观古今中外有成就的科学家、文学家, 包括医学家, 都是焚膏继晷地勤奋学习。学习中医也不例外, 没有这种勤奋好学锲而不舍的精神要想学而有成是不可能的。”在其所撰医论中曾云:“‘医者意也’, 此‘意’字寓意深刻, 即言为医者必须思路广阔, 善于运用思维分析病情, 探微索隐, 直中肯綮”,“思路来自学识”,“高超的技术来自勤学苦练”, 学中医首先要学会辨证, 只有辨证准确, 用药得当才能看好病。这是要靠勤奋获得的。张琪教授把勤奋看作成才路上不可缺少的环节。 张琪教授常教导学生要多阅读。既要阅读古代经典文献又要阅读现代书籍。几十年来他养成每天读书的习惯, 坚持不懈。尽管诊务繁忙, 入夜仍然灯下手不释卷, 精学细析。临床每遇到疑难病证或辨证不明或疗效欠佳患者, 则查阅有关文献资料, 以求得开拓思路, 往往苦思冥想中找出有效方法。如今年过八旬仍每周写读书笔记和心得体会。 2 博览古今, 为已所用张琪教授认为, 中医学博大精深, 历代医家都不断有所创新发展, 必须博读兼收并蓄, 纳百川以汇海, 才能思路广阔, 临证胸有成竹。他精通张仲景《伤寒论》、《金匮要略》, 对金元四大家以及明代张景岳、李时珍, 清代叶天士、吴鞠通、王孟英各家的研究皆有高深的造诣。熟读《脾胃论》、《丹溪心法》、《景岳全书》、《医门法律》、《医方集解》、《温病条辨》等古典医籍。他思路清晰, 善于吸收新事物, 对中西汇通学派亦多涉猎, 如王清任《医林改错》、唐容川《血证论》、张锡纯《医学衷中参西录》以及冉雪峰、恽铁樵等著作, 尤以对王清任、张锡纯学说探索至深。 他认为对当代的著作、医学杂志等更应该学习, 因为当代的著作在某些方面比古代更完善。书本上的要学, 散在民间的单方、验方、草药, 也是中医学的一个重要组成部分, 也要学。 3 熟知理论, 融会贯通张琪教授认为, 中医书籍很多, 浩如烟海, 只有浏览百家才会有渊博的学识、广阔的思路和坚实的理论基础。但是有些书内容较多, 必须抓住核心, 领悟其内涵, 临床时方可运用精当、灵活。首先要抓住书的理论体系, 如《黄帝内经》为中医理论基础, 应着重在阴阳、五行、藏象、经络、病机、治则等方面下功夫。《伤寒论》为辨证论治奠定基础, 蕴藏古代哲学辩证法思想融理、法、方、药为一体。《金匮要略》以脏腑病机理论进行分证理论与实践相结合。应重点学习这两本书的辨证、立法、用药。 金元四大家各有所长, 李东垣重视脾胃, 著有《脾胃论》、《兰室秘藏》等, 治疗以补脾胃为重点。创造出补脾胃、升阳益气的方法, 如升阳益胃汤等。张景岳注重补肾燮理阴阳, 创造了左归饮、右归饮, 对肾中元阴、元阳有所阐发, 提出“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷; 善补阴者, 必于阳中求阴则阴得阳生而泉源不竭”的理论。对肾虚的患者从阴阳互根论治用药疗效较好, 张老深有体会, 运用得法取得了卓越疗效。此外, 张老认为, 唐容川的《血证论》擅长治血证; 王清任的《医林改错》创造出活血化瘀的方剂; 温病学家创造了三焦、卫、气、营、血辨证, 提出治疗热性病的方剂如安宫牛黄丸, 治疗湿温如三仁汤、薏苡竹叶散等; 张锡纯的《医学衷中参西录》临证中西用药, 均可用于指导临床病例分析。对于当代医家的著作, 如《现代名中医医案精华》一书, 认为此书堪称是全国名中医治疗经验之结晶, 部分医案在辨证论治的同时, 结合西医诊断, 病证结合, 较古代更为精确。 4 精读伤寒, 有法可循张琪教授认为, 熟读经典是青年中医成才的基础。他精于仲景学说, 认为《伤寒论》揭示了外感热病传变规律和辨证论治理法方药的内涵, 学习它不仅仅是背熟几首方剂, 或者能说出几条经文, 更主要的是必须把条文前后联贯起来, 对其内容进行剖析, 理法方药融会贯通, 掌握其辨证论治要领, 从中总结出一些规律性的东西, 把书本知识运用于临床, 以达到学以致用的目的。他学习此书有几点心得体会: (1) 理解条文: 把每条条文从词句到文义全面理解, 对条文有疑义之处, 既要参考古今注家意见, 又要有自己的见解, 不能随文衍义。(2) 前后对比: 不少条文必须经过前后对比, 才能全面理解。如四逆汤为少阴病的主方, 查少阴病篇对本方证记载只有323条,“少阴病, 脉沉者, 急温之, 宜四逆汤”。只举出脉未列证, 非常简略, 如果同条“大汗出, 热不去, 内拘急, 四肢疼, 又下利厥逆而恶寒者, 四逆汤主之”。联系起来, 证与脉合参就全面了。(3) 类证对比: 伤寒六经, 每一经病系由若干个脉症组合而成, 而许多相同的脉症又可散见于六经病中, 因此, 如能将相同的脉症, 一个症一个脉交叉对照, 就可以加深对辨证论治的理解。由于历史条件的限制, 研讨《伤寒论》应该本着古书今读、古为今用的精神, 不要为其所限。类证对比以成无己《伤寒明理论》为较好的著作, 可供参阅。(4) 类方对比: 有些方剂叙证简略, 如半夏泻心汤原方只提出“若心下满而不痛者, 此为痞”宜本方, 如果把五个泻心汤综合对照就能使半夏泻心汤的适应证增补完整。如此综合分析, 才能比较全面明确其适应证, 以方测证, 探索其病因病机。 徐大椿的《伤寒论类方》专门论述这些问题, 可以一读。(5) 结合实践:《伤寒论》是实践经验的记录, 如不经过临床, 从书本到书本, 不能加深对全书的理解, 必须与临床相结合, 临床愈久则对《伤寒论》体会愈深, 不经过临床实践很难体会其精髓。

【作者简介】刘渡舟(1917～)，辽宁营口县人。毕生致力于《伤寒论》的教学和研究，成绩卓著。主要著作有《伤寒论通俗讲座》、《伤寒论选读》、《医宗金鉴·伤寒心法要诀白话解》等j此外，还主编过垒国试用中医教材《中医基础理论》等。现任北京中医学院古典医著教研室主任、中华全国中医学会理事、中华全国中医学会中医理论整理研究委员会常务蚕员等职。 在旧社会，师带徒的方法因人而异，大致有两种形式： 第一种，老师采用浅显的读物，如《汤头歌》、《药性赋》、《濒湖脉学》、《医学三字经》等教材，向学生进行讲授，并要求记诵。 据我了解，凡是用这种教材的老师们，儿乎都有一个共同点，那就是偏重传授自己的经验为主，而对《内经》、《伤寒论》等经典著作的讲授，则重视不够。因此，他们培养出来的学生，往往是侧重于临眯，而忽于理论方面的研究。 第二利-，与以上正好相反，老师在启蒙教学阶段，就以四部经典著作开始。他们的主张，和《千金方·大医习业第一》的精神遥相呼应。所以，他们培养出来的学生，一般地讲，理论水平较高，而且基础也打得牢固，有发展的潜力，故被历代医家所拥护。 清代的医学大师徐灵胎，在《慎疾刍言》一文中指出："一切道术，必有本源，未有目不略汉唐以前之书，徒记时尚之药数种，而可为医者。"他说的汉唐以前之书，指的是《内》、《难》等经典著作。可见，徐氏也主张先学经典著作为学医的根本。 我是怎样学起中医来的呢?因为我体弱多病，经常延医服药，而接近了中医，并以此因缘加入了中医队伍。我的学医老师，在营口行医为主，他收了三个徒弟，我的年纪为最小。当时我学的中医课程，现在回忆起来，大体上分为中医基础理论和临床治疗两个阶段，共花费了六年的时间。 在理论基础阶段，学了张、马合著的《黄帝内经》、《本草三家注》以及《注解伤寒论》和《金匮心典》等著作。 由于我曾读过几年私垫，古文有点基础，所阻，文字方面的困难不大。但对老师所讲的医理方面，就存在很大的难题。记得有一次老师讲《素问·阴阳应象大论》中的"东方生风，风生木。木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……"的内容时，尽管老师讲得眉飞色舞，而我却象腾云驾雾一样了。对中医理论基础，我学了整整三年。虽然对一些问题还有些艨眦，但把一些经典著作系统地学了一遍，这就对进一步学习中医打下了坚实的基础，也算是很大的收获。， 学列第四年，老师为我讲授了《医宗金鉴》中的临床课程，如"杂病心法要诀"、"妇科心法要诀"和"幼科心法要诀"等。由于这些内容是用歌诀格式编写的，因之老师要求一边学一边背，直到背得滚瓜烂熟时为止。背书对我来说虽不陌生，但它很压人，来不得半点虚假，必须每天早起晚睡付卅辛勤劳动。 关于背书的问题，历来也有争论。。我的意见，倾向于应该背点书的。"医宗金鉴·凡例》中说："医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临征游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。"岂指出"背。是为了书熟，书熟是为了理明，理明是为了识清，识清是为了临床辨证。由此可见，《金鉴》所写的大量歌诀体裁，是为了人们的背诵和记忆，这也就勿怪其然了。 然而，中医的书浩如烟海，谁也不能～皆读。困 此，就有地区之所尚，或因师传之所异，而不能不有所选择。例如，南方的医家则多宗孟河派的费、马之学，而东北三省，则多把《医宗金鉴》奉为圭柬。 《医宗金鉴》这部书，原为清·乾隆太医院右院半Ⅱ吴谦的未成之著，后被政府发展，认为可以作国家的医典，仍指令吴谦、刘裕铎本昔'酌古以准今，芟繁而摘要"的宗旨，存原书的基础上，进行了认真的修骁。大约又过了两年，于公元一I=四二年方始告竣。 金书共为九t卷，计分十一个科目。它与唐代的"新修小草》，宋代的"和荆局方》可以互相媲美而并驾齐驱。 徐灵胎评价此=珏有"源木《灵》，《素》，推崇《伤寒沦》、《金匮要略》以为宗旨，后乃障采众论，严其去取，不尚新奇，全无偏执"的美誉，也就i兑明了这部书的成就是非凡的。它不仅在东北三省发生影响，而且远及全国和东南亚各地。 在老师的指示下，我买了一部"医宗金鉴》。通过自己的学习，发现其巾的《¨证伤寒论注≯搜集了诸家之氐，参以己意，说理明畅，使人读之发生兴趣。 于足，我如饥似渴地埋片于《伤寒论》的学习。从这开始，方由被动的学习，变为主动的学习，丽向自学迈出了新的一步。现在谈淡自学的问题。自学娃每一位科学工作者的必由之路。因为我们不能跟老师一辈于，嘘该走自己的奋斗之路。 但是，自学必须讲求方法，必须有一个切实可行的计划，必要时还得有人指点一二。 自学也需要条件，主要的要有时间保证，要争分夺秒，爱惜光阴，要有必要的工具书和参考书，如果有上图书馆的条件，那就再理想不过了。 自学也有三忌。一忌浮：指自学之人，心不专一，不能深入书中，只是浮光掠影地浏览一下，当然这种学习是没有什么结果可言；二忌乱：指自学之人，没有一个完整的学习计划和步骤，一会儿看这本书，一会儿又看另一本书，好象蜻蜓点水，这种杂乱无章，没有系统的学习，也必然学无所成；三忌畏难：指自学之人，在自学过程中，有的内容看不进去，发生了困难。殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知识贫乏的具体反映。如果不以钉子的精神向难处深钻以求解决，反而畏难自弃，必然柱费一番心机，半途而废。记得古人鞭策人们学习，说出许多的格言和警句，如什么"石杵磨绣针，功到自然成"啦，"精神一到，铁石为开"呻j，"不经一番寒彻骨，焉得梅花扑鼻香"啦，部说明了一个真理，那就是只有坚持学习而不鼹难的人，才能取得最后的胜利。 术着这种精神，我刻苦自励，寒暑不辍地学习中医知识。我阅读了很多的医学名著，如金、元四家和清代的伤寒注家和温病学家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大开?学识随之不断提高。 在这里，我再谈谈学与用的关系。学中医理论，日的是指导临床去解决防病和治病的问题。困此，在学习中就贯穿一个理论与实践统一的问题。清人陈修同为什么主张白天看病、夜晚读书呢?不过是强调学以致用、学用结合罢了。我很喜欢《三国演义》舌战群儒时孔明对东吴谋士程德枢所讲的一段话，他说："若夫小人之播，惟务雕虫，专工翰墨；青春作赋，皓发穷经；笔下虽有千言，胸中实无一策。……虽日赋万言，亦何取哉?"孔明在这里嘲笑了那些读书虽多，而不成其经济学问，尽管终日吟咏，而于事实无所补的人。学习中医也最忌纸上淡兵。应该看到，不论任何一家名著，也都有一分为二的问胚，也都有待于在实践中检验和在实践中发展的问题。如果离开实践，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加阻否定。对这种学风，我们是坚决反对的。 以《伤寒论》来说，它是一部公认的经典巨著，是中医临床的指南。但由于医学的不断发展，临床资料的大量总结，我们发现它在叙征方面有的则过于省略。例如，五个泻心汤的"心下痞"是以无痛为主，但从临床上来看，痛的与不痛的两种情况皆有。这是事实，用不营大惊小怪。 另外，心下痞，还可出现心下隆起一包，形如鸡卯太小，按之则杏然面消，抬手则又随之雨起。这个包起伏不定，中实无物，不过气的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。关于这个特殊的心下痞症候，也没能写进书中。 我认为通过临床实践去验证理论的是非，是一个可行的办法。为此，我想把《伤寒论》存在争论的两个问题提出来讨论一下： 一个是六经的实质墙否与经络有关，一个是桂枝去桂加茯苓白术汤，是去佳还是去芍。这两个问题向来争论不休，莫衷一是。究其原因，多是从理论上进行了辩沧，而在临床实践上则很少有人加以说明。为此，应把理论和实践结合起来进行讨论，以求得到问题的解决。 (一)穴经与经绍是否有关有一年，我在天津汉拈农场巡诊至北泊的一户农民家中，恰巧这家一个十五岁的男孩发烧而且头痛。试其体温3g．6。c，切其脉浮，舌苔则薄白而润。乃直告其父：你的孩子患的是风寒外感，吃一服发汗的药就会好的。其父说村中无药，耍中药须到总场。惟时已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又说："先生为何不用针灸治疗，而何必用药?"他不知道我对针灸并非所长，姑应其请，以慰其心。于是，为针大椎、风池、风府等穴，而实未料定能效，然令人惊奇的是针后患儿竟也了逢汗，热退身凉而病愈。 我本不是针灸医生，因为到农村，诊箱内备有一 套跃针，以为偶尔之需。至于我的配方选穴，是遵照《伤寒论》的"先刺风池、风府"和"当刺大椎第一问"的精神进行的。 通过针灸发汗解裘的市实告诉了我，太阳q经络的戋系是多么的密切!再重温足太阳晴眦经络嘀下项，行于腰脊和"太阳、三阳也，其脉连风府，故为诸阳主气"的一句话，是悦得多么中肯。 循经取穴的方法，经在前而穴在后，所以有穴必百经堵的存在。太阳主表的关键，在于它的经络行于背后而连于风府，故为诸附主气。以此推论，刚经府相连以及膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其应"，气津皆行于表的说法。由此可见，太阳，实际上是膀胱与经络的概括，并不是一个空洞的名称。这就是中医的传统理论。否!i!IJ，那就违背了中医的理论，而实为中医之所不取。 (二)桂枝去桂加茯苓白术汤的争议《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为去桎是去芍之跌。从此，遵其说者火有人在，形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例，证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误，使这个问题得到澄清。 1．陈修同在清·嘉庆戊辰年问，曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。『n3其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。 切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久，始恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳育形之水分。治法，但使有形之太阳小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，目硅一剂而瘥。 2．我校已故老中医陈慎吾，生前曾治一祗热不退的患者，经他人多方治疗，丽终鲜实效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。 陈老辨此证为水邪内蓄、外祁阳气、不得宣达的发热证，与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。 通过这两个治例，完全可以证实六经和经络脏腑有关，桂枝去桂加茯苓白术汤也是没有错误之可言。 趁此机会k我想顺便淡谈如何学习《伤寒论》的问题。 学习《伤寒论》应先打好一定基础，其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法，以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴·伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学荫吃透，并要背诵如流，牢记不忘。这是第一步。' 在这个基础上，再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论B原文，是以条文形式写战。据赵开美复刘的宋水《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨bE论冶的思想方法，因此，学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。 应该看到，《伤寒论》398条是一个完整的有机体，在条文之间，无论或显或脖，或前或后，彼此之间部是有机的联系着。 作者在写法上，充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明，宾主假借的文法和布局，从而把辨证论治的方法表达无余。 由此可见，学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义，要在每一内容中，看出作者组文布局的精神，要从条文之中悟出条文以外的尔两，要与作者的思想相共鸣。这样，才能体会出书中的真实意义。 白文最少看它四五遍，并对其中的六经提纲和一百一十三方的适直证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段，可能感到枯燥无味，那也无关紧要，只要坚恃下来就是胜利，这是第二步。 在熟读白文的基础上，然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多，看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不编不倚，以经解论，最为详明，说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和"方解》两种书，同《注解伤寒论>)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，这两种著作也应认真地看一看，才能对它选写的五十个症侯，在定体、分形、析j正、辨非等环节上育所认识，以加强辨证论治的方法和运用。 成氏三书读完后，可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在滏的《伤寒贯珠集》。 以上的三位注家，在伤寒学中影响很深。他们的注解，或以方归类，或以证归类，或以法归类，角度不同，而殊途同归，可以开拓思路，实有破迷解惑的作用。 柯注的优点，从原则上讲，他指出了《伤寒沦》不专为伤寒一病而没，而六经辨证实能统摄百病。．他的话卓识灼见，而能jj仲景的思想相共鸣。他的不足之地，误把经络解为经略J又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论，未免牵强附会，有失仲景之旨。 尤注的魄力似逊于柯，在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而，尤氏得马元一先生的真传，构思精辟，言简而眩j对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机，上逮《内》、《难》，下历百家，而极见功夫。他比柯氏更为扎实，惜乎人之不识也。 此外，如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒渊源集》，皆是知名之酱，亦可加以涉览。 以上几个专著读后，可以再看一点综合性的作'^，其中应以日人月lI波元筒著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。 通过卜述的三个步骤，而又能坚持到底，对《伤寒论》这部经典著作也就可阻蜕学的差不多了。 我讲"伤寒论》已有二十多年的历史了，但现在箭起课米，还有可学的东西，还可筮现自己在认识上的错误，可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此，对于读这率书的人来说，研不可浅尝辄止，亦不可略有所获，便沾沾自喜而停顿不前。 归纳一下我以上所讲的内容：那就是学中医先从学习经典著作入手，不要怕难，要有一点精神；二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀，既要明其义而又要背其文。不背一点书，是没有工夫可言的j三是变被动学习为主动学习，从被动学习中解放出来，自学不是权宜之计，而是要一生奉行；四是要树立学用结台、学以致用的优起学风。这对中医来说更为重要。

(一)《金匮要略》的源流及其与《伤寒论》的关系 《金匮要略》和《伤寒论》齐名，都是汉代张仲景的杰出著作，其实仲景在《伤寒论自序》(原名《伤寒卒病论集》)里仅说：“为伤寒杂病论合十六卷”，并没有提到著《金匮》的话。但现行《伤寒论》不仅无杂病，卷数亦只有十卷，这是什么道理呢?宋代郭雍曾解释道：“问曰：伤寒何以谓之卒病?(即指《伤寒卒病论集》这名称而言)雍曰：无是说也。仲景叙论曰：“为伤寒杂病论合十六卷，而标其目者，误书为卒病。后学因之，乃谓六七日生死人，故谓之卒病，此说非也。古之传书怠堕者，因于字画，多省偏旁，书字或合二字为一，故书杂为，或再省为卒，今书卒病，则杂病字也。今存伤寒论十卷，杂病论亡矣”(《伤寒补亡论》伤寒名例十问)。郭雍这话是很有道理的。仲景既言“合十六卷”，当然是合并《伤寒论》、《杂病论》二者而言，单是《伤寒论》则无所谓合了。的确，仲景合《伤寒论》、《杂病论》为一的十六卷原本，早经亡失了。所以《隋志》注引《梁七录》仅有《张仲景辨伤寒十卷》，这就是《伤寒论》亡后的十卷单·论本，《唐书·艺文志》尽管仍载有《伤寒卒病论》十卷，只是“名存实亡”而已，因六卷《杂病论》已然不存在了。 仲景的十六卷原本虽早已经亡失了，但到了宋仁宗时，却发现一部十六卷的删节本，叫做《金匮玉函要略方》，是一位翰林学士叫王洙的在馆阁里发现的。这书约分为三卷，上卷论伤寒、中卷论杂病、下卷载方药及疗妇人病诸法，林亿等校印医书时，以为这书论伤寒的部分，过于简略，不如十卷本(即《伤寒论》现行本)详细，便从中卷论杂病以下到服食禁忌共二十五篇，略加校订，仍然分做三卷，去掉“玉函”二字，更吕为《新编金匮要略方论》，这就是《金匮要略》这部书的由来。说明这书虽非六卷本之旧，但仲景《杂病论》的基本精神还是存在的。 (二)基本内容 《金匮要略》全书共25篇，如按照次第编成号码，共计608条，分别叙述了44个病证，各病共列226方，另有附方28首，整个的概况如此，其具体内容分述如下： 第一篇“脏腑经络先后病脉证”，可说是全书的绪论，这里提出了内因、外中、房室、金刃、虫兽伤等致病的三因，望、闻、问、切等诊察疾病的方法，以及“治未病”的施治大法。其中尤以叙述诊察疾病的内容最为丰富，很值得我们深入地学习。第二篇“痉湿暍病脉证治”，叙述痉病，湿病，暍病的“辨证论治”大法。痉病分刚柔而治；湿病分湿痹、寒湿、风湿三类，而分别用分利，温里、温散诸方，暍病而治以养阴祛暑为主。第三篇“百合狐惑阴阳毒病脉证治”，提出“以阴救阳”、“以阳救阴”为治疗百·合病的原则，狐惑病则分上蚀、下蚀而治，阴阳毒由于毒邪蕴蓄，故总以解毒为主。四篇“疟病脉证并治”，首言疟疾的基本脉证，次则分述疟母、瘅疟、温疟、牡疟的证治。第五篇“中风历节病脉证并治”，治中风须辨中络、中经、中腑、中脏之不同，历节病总由肝肾两虚复伤风湿而成，并附及冲心脚气的疗法。第六篇“血痹虚劳病脉证并治”，统述潜阳、培中、补阳土、壮真阳、养阴敛肝、缓中补虚、扶正祛邪治疗虚劳诸大法，血痹病亦由内伤而被微风，故附及之。第七篇“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”，肺痿病伤津燥热，而有肺冷气逆之分。肺痈病因于热伤血脉，总以排脓泻热为主。咳逆上气病，则有虚、实、痰、气、水、饮、热之别，便当随证治之。第八篇“奔豚气病脉证并治”，概述奔豚因惊而发，当分肝气、肾气、寒郁三证而治。第九篇“胸痹心痛短气病脉证并治”，提出阳虚于上是胸痹心痛短气病的主要原因，其变化则有阳虚气滞、气滞痰盛、痰挟水气、饮邪兼痰、阳虚湿盛、寒盛气结、寒湿、阳衰等等的各别。第十篇“腹满寒疝宿食病脉证并治”，讨论了腹满病气滞、热实、里实、表里两实、阴虚阳盛诸证的治法，寒疝病虚寒、郁积、寒饮、血虚、表里寒邪诸证的治法，宿食病的上涌、下泻两种疗法。第十一篇“五脏风寒积聚病脉证并治”，列叙肝、心、睥、肺、肾、三焦诸脏中风、中寒的证治。中风病多半为阳证、实证，中寒病多半为阴证、虚证。积聚则以始终不移和发作有时，作为鉴别。第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”，凡叙饮证有痰饮、悬饮、溢饮、支饮、心水、肺水、脾水、肝水、肾水诸证之分。辨证则有阳虚、里寒、寒热夹杂之别，论治则有利小便、逐水、泻下、降气利水、平水逆、发汗诸法的各异。第十三篇“消渴小便不利淋病脉证并治”，说明消渴病在厥阴，而为卫气荣竭所致，治疗则以肾气丸为主。淋病多为阴虚血热，禁用汗法。小便不利病则有胃热和停水之别。第十四篇“水气病脉证并治”，分辨五脏水、风水、皮水、里水、黄汗诸病，而有表证、里证、里寒证，为阳虚、为里热、为阴阳两虚，在气分、在水气、在血分的区分，当各随证而治之。第十五篇“黄疸病脉证并治”，总的提出黄疸多为风痹瘀热所致，并有谷疸、酒疸，女劳疸不同的病证，治法虽以利小便为主，但亦当分辨里热、湿热、表虚、里虚、寒湿、燥证、半表半里证的不同而予以不同的治疗。第十六篇“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”，说明惊悸应分水邪、水饮两证而治。至于衄血、吐血、下血的论治，虽当各究其因，但总以不发汗为宜。第十七篇“呕吐哕下利病脉证并治”，介绍呕病当分热湿、里虚、虚寒、阳衰阴盛、水阻气滞诸证而治。吐病则有虚寒、停饮、胃弱、胃热的不同。哕病亦有里实、气滞、虚热之分。下利也有阳虚、里实、里寒、里热、寒湿、气利、兼表诸证的各别。第十八篇“疮痈肠痈浸淫病脉证并治”，以疮痈应分辨前后期而治，前期宜表散，后期毋伤血。肠痈当以有热、无热、脓成、未成而施治。浸淫疮首当分辨顺逆，从口流向四肢为顺，从四肢流来入口为逆。第十九篇“趺蹶手指臂肿转筋狐疝炕虫病脉证并治”，说明趺蹶为寒湿在下，手臂肿为风湿在上；转筋多由津燥；狐疝总属阴证，蚘病常因于脏寒，明乎此，则治有其法矣。第二十篇“妇人妊娠病脉证并治”，分别叙述了妊娠脉法、妊娠恶阻，以及漏下、胎寒、腹痛、尿闭诸证和养胎方法。第二十一篇“妇人产后病脉证治”，略述产后痉病、郁冒、大便难、腹痛、中风、呕逆、下利七证的病变和治法。第二十二篇“妇人杂病脉证并治”，略述热入血室、痰饮、脏躁、虚冷、带下、瘀血、腹痛、转胞、阴中寒、阴蚀、阴吹十一种妇人常见病证的病变和治法。第二十三篇“杂疗方”，第二十四篇“禽兽鱼虫禁忌并治”，第二十五篇“果实菜谷禁忌并治”，这三篇统为杂疗食养方，其中无可讳言夹杂有些迷信的东西，但亦有未病之辞。补用酸三句，乃别出肝虚正治之法。观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实则能传而虚则不传。故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，此仲景虚实并举之要旨也。”许多注家都把肝传脾的肝实证，与补用酸的肝虚证混为一谈，独尤氏认为肝传脾的肝实证，已在“惟治肝也”句终了。“肝虚则用此法”，仅指“补用酸”三句而言，这样虚虚实实，便清清楚楚了。尤氏着墨不费，其深入浅出，往往如此。徐大椿对尤氏《心典》的评价说：“条理通达，指归明显。辞不必烦，而意已尽；语不必深，而旨已传”。这还是较正确的。这书主要有：雍正十年壬子初刻本，同治八年己巳双白燕堂陆氏刻本，光绪七年辛巳崇德书院刊本，宣统元年己酉成都同文会刻本。 3．《金匮要略方论本义》 书凡三卷，清柏乡魏荔彤释义。注《金匮》而议论风生，发明最多的，要算这本书了。例如他解释虚劳说；“虚劳者，因劳而虚，因虚而病也。过于动而阳烦，失静而阴扰，阴日益耗，而阳日益盛也。既云劳而虚矣，则劳必有一定之外因，而虚亦必有一定之内因。五劳七伤，皆耗其脏中宾阴，生其脏中邪热，于是邪实而精夺，遂成虚劳之病矣”。 他指出了虚的病因由于劳，病虚而后又有阳烦阴扰之别。既要识劳之外因，尤要辨虚之内变，既要辨精气之虚，也要辨邪气之实。对疾病的如此层层深入细辨，注《金匮》诸家中，实难有与其匹者。注其他诸病，莫不如此。 这三个注本，各有其特点，读《二注》可以丰富我们的基本理论，读《心典》可以扼要地掌握各篇的内容实质，读《本义》可以启发我们深入地分析疾病的方法。把这三个注本都了然于心，可以说深入到仲景的堂奥了。但是这三部书有一个共同的缺点，它们都把“杂疗方”以下三篇删节不注，其实这三篇中亦有一部分仍是实用的，不妨可参阅日人丹波元简廉夫所著的《金匮玉函要略辑义》，亦可选择地吸收其合理的部分。 (四)阅读方法 《金匮要略》是治疗杂病，既有理论又有临床，最切合实用的书。如有条件，应该把它熟读背诵，最好第一篇至第二十二篇整整四百条，能读至“背诵如流”的程度，因为它和《伤寒论》的条文一样，每一条都有“辨证论治”的实际内容。能把它背得烂熟，临证时才能左右逢源，俯拾即是。如果背不得，或者背不熟，运用时便比较困难。甚至根本用不到它，所以熟背是头等要紧的事。 其次，要有较深刻的理解。不能望文生义，仅如行云流水，一掠而过。正如前面所举尤在泾理解肝实、肝虚两证一样，不仅是不蹈前人窠臼，而且还提出了新的见解。更重要的是“治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端”。这一论点，能指导临床，获得良好的效果。例如362条云：“妇人怀妊，腹中#1痛，当归芍药散主之”。371条又云：“产后腹中#1痛，当归生姜羊肉汤主之”。两条都云“腹中#1痛”，何以处治的方法悬殊呢?前条的#1字，读如绞，是肚子急剧的疼痛，后条的#1字，应读如惆，是肚子隐隐地疼痛。其痛而急剧，是由水湿邪气犯侵营分，因而营血不和为痛，故用当归、川芎、芍药以和营，白术、茯苓、泽泻以除湿，水湿去而营血和，疼痛自然就消除了。其痛而隐微，是由元阳不足、营血虚寒所致，故用当归以温经，羊肉以补虚，生姜以散寒，经温虚补，则寒去而痛止。如果以两条疗痛为一证，便不是景所谓“虚虚实实，补不足、损有余”自勺道理了。又如280条说；“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”。顺文释之，似乎说春夏衄血，皆在太阳，秋冬衄血，皆在阳明。但临床事实告诉我们并不如此，应该理解为主要在说明衄血是由于血热上腾的道理。即是说衄血病多由于热重，如春夏季节较暖，纵然患太阳表热证，亦可能见衄血。相反，尽管秋冬季节寒凉，若患阳明里热证，更是容易衄血了。这样子理论于临床都说得过去，便不是徒作文字的解释而已。 《金匮要略》各篇，都是一个一个的独立的病证居多，在已经全面理解的基础上，便应以各篇的病证为单位，进行系统的分析。例如第二篇包括痉、湿、暍三个病证，18条到30条都是讨论痉病，这13条的内容，包括痉病的原因、证候类型、诊断、治疗等问题。21条的“太阳病发汗太多”，22条的“风病下之复发汗”，23条的“疮家发汗”，都是谈发汗过多，津液受伤，是招致痉病的主要原因。24条“身热足寒，颈项强急，恶寒时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张”，是痉病的主要症状。26条的“按之紧如弦”，25条的“脉反伏弦”，24条的“脉如蛇”，是痉病的主要脉象。痉病的分类，主要有刚柔之别，18条所谓的“发热无汗反恶寒”，29条所谓的“无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语”，统为刚痉的证状。19条的“发热汗出而不恶寒”，是柔痉的证状。痉病的治疗，28条柔痉主用栝蒌桂枝汤，以其能弭风清热润燥也。29条刚痉主用葛根汤，以其既祛腠理之表实，复能生津液以滋筋脉也。30条的燥热证主用大承气汤，是为急下存阴之法。至20条所谓的“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。27条“痉病有灸疮难治”，25条“暴腹胀大者，为欲解”，是痉病两种不同的预后。“脉沉而细者”，为阴阳俱不足之象，痉病本已伤津，又加灸疮，其阴愈伤，其热愈炽，故两证的预后都属不良，而曰“难治”。痉病为伤津之极，腹常凹陷如舟，如果渐渐胀大如常人，则为正气渐复之征，故其预后佳良，而曰“为欲解”。经过这样分析，便把原来散在、前后参差的条文系统化了，也就是把仲景所提出痉病的内容系统组织起来了。凡关于痉病的原因、证候、辨证、治疗、预后等等，都有了纲领可寻，也就是对痉病从病因到治疗，有了较全面的认识。当然，从临床的实际运用来看，仲景所提出的，并不十分全面，甚至还有不尽适合临床应用的地方，我们很可以从而补充之、更正之，也就是我们既继承了仲景的学术，又从而发扬光大之的具体表现。

《伤寒论》是中医学习辨证施治较有系统的书，是后汉张仲景的杰出著作。学习中医，必须要读《伤寒论》的重要意义，已经为大家所熟知了。但是究竟如何阅读才好?我想从以下几方面谈一下，仅供初学《伤寒论》者的参考吧。 (一)选本 一般读《伤寒论》的，往往都是读注本的多，很少有从《伤寒论》白文本着手。其实这是研究伤寒论的关键问题，不应该忽略。因为白文本是仲景《伤寒论》的基本面貌各家注本于《伤寒论》的本来面目，或多或少都有所改变了。当然，所谓白文本，亦只是指北宋林亿等的校刊本而言，除了林校本而外，我们不可能再看到更接近仲景原论的白文本宁。北宋刊本，亦为稀世之珍，国内还没有访到是否有这个本子的存在。其次是明代赵开美的翻刻宋本，据《经籍访古志补遗》说：“此本为仲景全书中所收，曰翻刻宋板，其字面端正，颇存宋板体貌，盖伤寒论莫善于此本”。可惜这个刻本，亦流传甚少，不易购得。无已，下列几个本子，还不失为《伤寒论》白文本的善本。第一是民国元年武昌医馆刊本，其次是民国十二年恽铁樵托商务印书馆的影印本，又其次是民国二十年上海中华书局的影印本。这三个本子都是据赵氏翻刻本而校刊或影印的，在古旧书店时或可以买到。1955年重庆人民出版社发行的《新辑宋本伤寒论》，也是据赵刻本排印的，1959年又增附索引发行，仍不失为较好的白文本，只是删节去原本的辨脉法、平脉法、伤寒例、辨痉湿暍病脉证，辨不可发汗病脉证并治、辨可发汗病脉证并治、辨发汗后病脉证并治、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病脉证并治、辨可下病脉证并治、辨发汗吐下后病脉证并治等十二篇，以及三阴三阳各篇篇首所列诸法条文，可以称做《伤寒论》的白文节本。 (二)选注 注《伤寒论》的，从宋至今，不下四百余家，要想尽读这些注本，既不可能，亦没有这个必要。但是较好的注本，不仅可以帮助对《伤寒论》的理解，还足以启发我们的思路。因此，在阅读了白文之后，选几家较好的注本来看，这是非常必要的。兹选列数家如下，以供参考。 1．《注解伤寒论》宋·聊摄成无己注 书凡十卷，这是通注《伤寒论》的第一部书。汪琥说：“成无己注解伤寒论，犹三太仆之注《内经》，所难者惟创始耳”。的确，没有蓝本可凭，而要注释这样一部经典著作，是不太容易的事。成氏注的唯一特点，基本是以《内经》为主要依据。仲景在自序里曾说：“撰用素问·九卷”。而一般人也说仲景《伤寒论》是在《内经》的基础上发展起来的，读了成氏注，更可以说明这一点。如《伤寒论》说：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”。成注以《素问》标本病传论作解云：“病人旧微溏者，里虚而寒在下也，虽烦，则非蕴热，故不可与栀子汤”。《内经》曰：“先泄而后生他病者，治其本，必且调之，乃治其他病”。这条确是治病的标本先后问题，旧微溏里虚证是本病，栀子豉汤证是标病、新病。里虚者，只能先温其里，这既是《内经》治病求本的精神，亦是仲景最为丰富的经验。又如《伤寒论》说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知之然?以荣气不足，血少故也”。成注云：“《针经》曰，夺血者无汗，尺脉迟者，为荣血不足，故不可发汗”。凡此都可以说明仲景运用《内经》理论于临床，是非常纯熟的。尽管在《伤寒论》的文字中，很难看到仲景引用《内经》的成语，一经成氏注释，则知仲景立法，往往以《内经》为依据。足见仲景所说撰用《素问》、《九卷》，完全是有来历的。因此可以说，如果善读成氏注，实足以启发我们更好的运用《内经》理论于临床。成氏于晚年还著有《伤寒明理论》四卷，反复分析发热、恶寒等五十个症状的性质，亦大足以启迪我们临床辨证的思考方法，值得一读。 2．《尚论篇》清·西昌喻嘉言著 书凡四卷，本名“尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法”。喻氏书是以明代方有执的《伤寒论条辨》为依据而著的，其立论要点有三：首先驳正王叔和叙例，认为多属不经之语；其次是从仲景三百九十七法中循其大纲细目，分别厘订；再次是指出《伤寒论》以冬月伤寒为大纲。六经中又以太阳一经为大纲，太阳经中又以风伤卫、寒伤荣、风寒两伤荣卫为大纲。因而他把《伤寒论》原文重新作了如下的调整：凡风伤卫证列于太阳上篇，寒伤荣证列于太阳中篇，风寒两伤荣卫证列于太阳下篇。太阳阳明证列于阳明上篇，正阳明证列于阳明中篇，少阳阳明证列于阳明下篇。合病、并病、坏病，悉附入阳篇。据腹之或满或痛而当下当温者列于太阴篇。凡本经宜温之证列于少阴前篇，凡少阴经传经热邪正治之法列于少阴后篇。凡肝肾厥热进退诸法列于厥阴篇，并以过经不解、差后劳复、阴阳易诸病悉附入之。总之，喻氏是持错简方法治《伤寒论》的中心人物，前继方有执，后启张璐、黄元御、吴仪洛、周禹载、程郊倩、章虚谷诸家。把《尚论篇》阅读了，诸家之说，便可一以贯之。 3．《伤寒论集注》清·钱塘张志聪著 书凡六卷，是他晚年的定本，未曾完稿，便即死去，后来是由高士宗给他完成的。张志聪认为王叔和叙例自称热病，证候既非，条例又非，大纲与本论且相矛盾，便削去了叔和叙例。他又以成无己阐发风伤卫、寒伤荣之说，而以脉缓、脉紧、恶风、恶寒、有汗、无汗等，分列桂枝、麻黄两大证，与风寒两感、荣卫俱伤的大青龙证鼎足而三诸说，为始差毫厘，终失千里，反足以蒙蔽仲景之学，不足为训。他尤其认为六经编次，自有条理贯通，不容妄为诠次。这一点是和喻嘉言一派持错简论的完全相反，他把六经诸篇三百九十八条，按照原本次序分做一百章，自为起迄，各具精义，决不能把《伤寒论》当做断简残篇，遽然予以条例节割，应该是拈其总纲，明其大旨，从汇节分章，使其理明义尽而后已。至其治《伤寒论》主要思想，期在阐明人体“经气”的变化。他认为，三阴三阳、六经六气，在天地之间有，在人身之中亦有。无病则六气运行，上合于天，外感风寒，便以邪伤正，始则气与气相感，继则从气而入经。懂得“经气”的道理，从而读《伤寒论》，便能因证而识正气之出入，因治而知经脉之循行。他的这个主张，又经张锡驹的继续发挥，陈修园的不断宣扬，于是他便成为维护伤寒旧论一派的中坚人物，并且对后学的影响很大。 4．《伤寒来苏集》清·慈谿柯韵伯著 书凡八卷，包括《伤寒论注》四卷、《伤寒论翼》二卷、《伤寒论附翼》二卷。他认为《伤寒论》经王叔和编次后，仲景原篇，不可复见，章次虽或混淆，距离仲景面貌，还不甚远。而方有执、喻嘉言等重为更订，只是于仲景愈离愈远。惟《伤寒论》里既有太阳证、桂枝证、柴胡证等说法，必然它是以辨证为主的，要想把《伤寒论》的理论更好地运用于临床，最实际的就是其中辨证的方法。因此，他主张不必孜孜于传仲景旧论的编次，更重要的是传仲景辨证的心法。例如太阳篇，他分列了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、五苓散、十枣汤、陷胸汤、泻心汤、抵当汤、火逆、痉湿暑等十一证类，桂枝汤里汇列有关的凭脉辨证十六条，桂枝坏证十八条，桂枝疑似证一条，有关桂枝证的十八方，如桂枝二麻黄一、桂枝加附子等汤统列于此。麻黄汤证里汇列有关麻黄汤脉证的十四条，麻黄汤柴胡汤相关脉证一条，汗后虚证八条，麻黄汤变证四条，有关麻黄汤证五方，如麻黄汤、麻杏甘石汤等统列于此。其他诸证，亦无不按此类分条列。这就是柯氏以证为主，汇集六经诸论，各以类从的方法。他这样分篇汇论，挈纲详目，证因类聚，方即附之，对于临证来说，是比较适用的。同时他在《伤寒论翼》里将全篇大法，六经病解、六经正义、以及合病并病、风寒、温暑、痉湿等问题，都作了系统的分析，足以启发学思不少。童炳麟氏谓柯韵伯能识《伤寒论》大体，就是指这几篇议论而说的。后来徐大椿著《伤寒论类方》，也是以方类证。不过他和柯韵伯的不同点是：韵伯分经类证，以方名证，徐大椿则以方分证，方不分经。这两种方法，在临证时都有现实意义。 5．《伤寒贯珠集》清.长洲尤在泾著 书凡八卷。全书各篇分立正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法等，为其组编的骨干。如太阳篇分做太阳正治法、太阳权变法、太阳斡旋法、太阳救逆法、太阳类病法五章。其他阳明、少阳、三阴诸篇亦无不如此辨治立法分条。如治伤寒者，审其脉之或缓或紧，辨其证之有汗无汗，从而用桂枝麻黄等法汗以解之，这是正治法。顾人体有虚实之殊，脏腑有阴阳之异，是虽同为伤寒之候，不得迳用麻桂法，必须考虑到小建中、炙甘草、大小青龙等汤，这是权变法。治疗中常常发生过与不及的流弊，或汗出不澈，或汗多亡阳，因而又有更发汗以及温经等法，这是斡旋法。不幸而误治、或当汗而反下，或既下而复汗，致成结胸、协热下利等证，于是乎有大小陷胸、诸泻心汤等方法，是为救逆法。太阳受邪，绝非一种，如风湿、温病，风温、中暍等，形与伤寒相似，治则不能雷同，而有麻黄、白术、瓜蒂、人参、白虎等方治，这是类病法。说明尤氏是通过临床实践，从伤寒条文中体会出仲景的种种立法的，使人便于掌握，实有惠于后学不少。 （三)阅读方法 《伤寒论》是理论密切联系实践，将辨证施治的方法，贯穿在理法方药之中的最有系统、最有条理的书，因而它是学习祖国医学的必读书籍。我这里所谓读，必须是读得烂熟。最低限度要能背诵六经条文，在读的时候，最好用白文本，不要用注本。例如谈到桂枝汤证，便能把前后有关桂枝汤证的条文都能列举出来，谈到麻黄汤证，便把有关麻黄汤证的条文都能列举出来，这才基本叫做熟读了。 熟读以后，才来细细地研读注本。前面所列举的几个注本，是最起码的。如研读成注有心得，能帮助我们把《内经》里许多理论与《伤寒论》联系起来，学习张仲景如何运用《内经》理论于临床。于研读成注之后，再研读张注。读张注时，他的凡例、本义、最不要疏忽，因为从这里可以了解他的中心思想。最好是能按照他所分的—百章，扼要地写出提纲来，这样有帮助我们对《伤寒论》的全面分析。读张注后再读喻注，喻注是以三百九十七法和三纲分立说为基础的。姑无论我们同不同意他的分类方法，但三阴三阳、风寒营卫等是研究《伤寒论》的基本问题，我们可以取其经验，更好地来处理这些问题。读喻注后再读柯注，读柯注应先读他的论翼部分，因为这部分都是研究《伤寒论》的基本问题，尤其是“全论大法”、“六经正义”、“风寒辨惑”三篇，最关紧要。从这里识得大体以后，再阅读他的“论注”部分，不仅易于深入，对我们辨识伤寒方证的关系，很有好处。读柯注后再读尤注，尤注是研究《伤寒论》的立法为主的，领悟其阐述伤寒确立治法的所以然，足以启迪我们临证立法施治之机。我之所以介绍这几个注家，并不是说他们可以概四百余注家之全，而是从成注以溯仲景的学术思想渊源，从张注以识伤寒论的立论大法，从喻注以辨阴病阳病传变之奥，从柯注以察辨证立方之微，从尤注以判施治立法之所以。这几方面都下了一定的工夫，庶几可以比较全面地了解伤寒论的辨证论治的法则，对于指导临床实践也有一定帮助。当然，各个注家之间，有许多不同看法甚至还有相互排斥、相互非议的地方，可以不必过于追究这些问题，而是取其各家之长，弃其各家之短。取长弃短的唯一标准，亦以能通过临证实践为指归。如成注“衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠”条说，“衄者，上焦亡血也，若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷脉急紧。诸脉者皆属于目，筋脉紧急，则牵引其目，故直视不能眴，眴，瞬合目也。”而一般注家均解释为“额上陷，脉紧急”。这不仅是临证时所未曾见，而理亦难通，深藏内在的经脉，称为陷脉，内经固有此说也。成注栀子豉汤方说；“酸苦涌泄为阴，苦以涌吐，寒以胜热，栀子豉汤相合，吐剂宜矣”。这里成氏虽依据内经为说，诸家亦不乏同意成氏之说者，但临证时用栀子豉汤，从未发生涌吐。前者成氏之说，和者无多，但理足事明，我们取之，后者成氏之说，虽注家多有和者，但非临证事实，我们弃之，从不阿其所好。

银屑病患者应该是三分治，七分养。合理的调护较积极的治疗更加重要。大部分患者经过合理的调护，约3月至6月皮损可以自行消退。该患者皮损淡红、干燥，抓痕明显，浸润不明显，合理使用保湿护肤品，皮疹可以自行消退。以下措施可以帮助患者减少银屑病所带来的不适感，同时使治疗产生最大的治疗效果。（一）遵循人体健康的基本原则 采用平衡膳食； 足量饮水； 保证充足睡眠，以避免疲劳和缓解紧张。(二)了解并尽量避免银屑病的诱发因素 感染 某些药物 皮肤损伤 精神紧张 寒冷气候 吸烟 大量饮酒 虽然不能避免每一个诱发因素，但知道这些因素可以帮助您在某些情况下决定如何取舍。 （三） 追踪记录自己银屑病复发或加重的因素 这是银屑病患者自我管理的一项非常有帮助的重要的技能。 当每一次病情复发时，写下来复发的时间，仔细寻找可能导致疾病复发的所有信息并记录下来。 生活中是否有紧张或应急事件？ 是否夏季在外野营遭受蚊虫叮咬？ 要牢记：银屑病皮损发生在皮肤损伤后10～14天。 这些信息会反映一些事实，即银屑病会对您造成哪些影响，这对您自己和医生更好地管理银屑病非常有帮助。 (四)戒烟 如果您患有银屑病或有银屑病家族史，千万不要吸烟。 如果您已经有吸烟的嗜好，银屑病是一个非常好的戒烟理由。 大量研究不断证实，吸烟可以诱发银屑病。 吸烟可以使掌跖部位脓疱性银屑病病情加重，部分患者戒烟后皮疹可消退。 研究显示，严重型银屑病与吸烟密切相关。（五）限制酒精的摄入 研究证实大量饮酒可以诱发银屑病，并且使治疗无效。 也有研究表明大量饮酒与严重型银屑病密切相关。 使用氨甲喋呤治疗的患者应严禁饮酒，因为氨甲喋呤和酒精一起会发生严重的副作用。 （六） 减少精神紧张 许多患者有体会，即精神紧张时银屑病会复发或加重。 既然紧张有时不可避免，有许多有益的办法可以减少紧张。 您可以向皮肤科医师寻求帮助，必要时也可以与心理医师沟通。 俗话说“同病相怜”，与银屑病病友进行沟通也是缓解紧张的好办法。 运动、太极拳、瑜珈等也是有效缓解紧张的方法。积极有效地治疗银屑病可明显缓解患者的紧张情绪。 (七） 注意皮肤的护理 使用润肤剂和保湿剂 润肤剂可以使皮肤变得柔软。 保湿剂可以保持皮肤的湿润，防止皮肤变得干燥和出现裂口。 保持皮肤水分最有效的方法之一是沐浴后及时使用保湿剂。 规律、经常使用保湿剂可以防止皮肤干燥引起的瘙痒和疼痛，减少鳞屑和减轻炎症。 根据情况，白天可以使用润肤保湿洗剂或水包油的乳液，晚上使用油包水的霜剂或软膏，后者的保湿效果要持久一些。 (八)避免搔抓皮肤 毫无疑问，银屑病会瘙痒。 但搔抓皮肤会使皮肤破损导致细菌感染；会导致皮肤出血；会是银屑病病情加重。 搔抓后，皮损已经消退的部位可以出现新的皮疹。 为了缓解瘙痒，建议积极治疗银屑病：最有效治疗瘙痒的办法是治疗银屑病。当皮损消退后，瘙痒通常会自然停止。 在皮损未消退时，以下方法可以控制瘙痒： 局部降温：瘙痒部位凉水冷敷或冰块压迫可以收缩毛细血管，降低痒感。 使用止痒软膏 保湿润肤：尤其是浴后及时应用润肤保湿剂可以明显缓解因为皮肤干燥引起的瘙痒。 温水燕麦泡浴：可以使部分患者缓解瘙痒。 中药泡浴：可以缓解瘙痒，促进皮损消退。但要找有经验的医生根据病情开处方。 银屑病皮损消退后，要继续使用润肤保湿剂是非常重要的，可以保持皮肤柔软，防止因为皮肤干燥而引起的瘙痒。(九)注重生活中的细节 用温水洗澡，而不要用热水。 建议洗澡时使用无香味的清洁用品。 永远不要搓澡、搔抓皮肤和揭皮：搓澡、搔抓皮肤和揭皮可以引起出血、感染和银屑病的病情加重。 建议经常使用润肤剂和保湿剂润泽皮肤，防止皮肤干燥。 浴后将皮肤拍干或蘸干，而不要擦干：洗浴后一定要注意将皮肤轻轻拍干或用毛巾蘸干。用毛巾擦皮肤或对皮肤任何形式的刺激均可能引起新的皮疹。养成浴后将皮肤拍干或蘸干的习惯可以避免这一问题。 注意不要晒伤皮肤：虽然日光照射可以治疗银屑病，但许多治疗可使皮肤对日光敏感。 外用或系统应用维甲酸或进行 PUVA 治疗的患者必须避免日晒。另外，日光照射可能引起日晒伤，导致病情复发或加重。 贴身衣服一定要穿纯棉的：纯棉衣服与其他质地衣服比较，发生皮肤刺激或引起局部热量集聚的可能性小。

一．皮肤病的中医辨证1．皮肤病的整体观皮肤是全身最大的器官，覆盖全身，参与全身的代谢，维护机体与外环境的统一，在生命的进程中起着重要的作用。皮肤病不单是皮肤的局部疾患，而应当具备皮肤病的整体观念。临床上很多系统性疾病都有皮肤的外在表现，可以从皮肤发疹的蛛丝马迹中捕捉信息，诊断它们。如：皮肌炎，类天疱疮、红皮病，蕈样肉芽肿等合并肿瘤、血液病，传染病具有特定疹型；糖尿病可有皮肤瘙痒等。皮肤病虽形于外，但实发于内，没有内乱，不得外患。皮损和脏腑具有内在的联系，皮肤表现和脏腑的平衡，气血的盈衰，经络的通畅与否息息相关。结合传统的中医望诊内容（望神色、步履、肌肤、爪甲、舌苔等），增加皮肤的望诊内容，可以扩大视野，开拓辨证思路，提高疗效。2．八纲辨证在皮肤应“首辨阴阳”。清《外科症治全生集》中载：“痈与疽之治，截然两途。世人以痈疽连呼并治。夫痈疽连呼并治，即夫妻二字之连呼也。若以痈药治疽，犹以安胎之药服其夫矣。”也就是说在分析皮肤科疾病时，应当注意辨别是阴证还是阳证。把问、望、闻、切四诊所得来的各种材料，加以分析，进行归纳，集中起来，以辨别是阴证还是阳证。以皮肤疮疡为例，为了便于掌握概括如下表：阳证、阴证鉴别表证 类阳证阴证发病情况发病急发病缓慢病位发于皮肉、浅、在表发于筋骨、脏腑、深、在里局部情况皮色红皮色不变或紫暗、枯槁温度灼热不热或微热肿形肿胀高起平塌下陷范围肿势局限不局限硬度肿块软硬适中肿块坚硬如石，或柔软如绵疼痛剧烈不痛、隐痛、痛或抽搐脓液稠厚稀薄疮面肉芽红润而坚实苍白而水肿舌象舌质红、舌苔黄燥、焦、黑舌质淡、舌苔白或白腻脉象弦、数、洪、大有力细、弱、沉缓、无力全身症状初起常伴有寒热、口渴、纳呆、大便干、小便短赤；局部溃破后，全身症状逐渐消失或好转。初起一般无明显的全身症状；脓期，常伴有低烧（潮热）、颧红面色，自汗或盗汗等；局部破溃后全身虚弱症状更加重。病程一般较短相对较长代表疾病西黄丸醒消丸由于疾病的过程比较复杂，病情又在不断的发展变化，所以在临床上，并非如此简单明确。往往是阳中有阴，阴中有阳，或由阳转阴，或由阴转阳。有时病初起为阳证，日久正虚转为阴证。3．卫气营血辨证（1）卫分病：急性、红斑性、风团性皮肤病起病初期，或一些重症皮肤病如药疹，重症多形红斑，红皮病等急性热性皮肤病的起病初起时，伴有发热，微恶寒，头痛，口微渴。舌苔薄白，脉浮数。（2）气分病：急性热性皮肤病的早期，表现皮肤潮红、肿胀，灼热、渗出、起疱，伴有发热不恶寒，反恶热，汗出气粗，口渴引饮，小便黄赤，大便不通，或下利肛灼。舌质红，舌苔黄绿或灰黑起刺，脉弦滑或沉数实有力。常见于皮炎、湿疹、药疹、大疱病、荨麻疹及急性热性传染病。（3）营分病：邪热不解，高烧不退，夜间尤重，心烦不眠，严重者神昏、谵语，口干反不甚渴。舌质红绛，脉细数。常见急性重症皮肤病或有系统损害的皮肤病、出血性皮肤病，如红皮病、红斑狼疮、皮肌炎、药疹、天疱疮、多形红斑。（4）血分病：营分之邪不解或治疗不及时可进一步深入血分。除营分病症状外，尚合并出血现象，如吐血、便血、衄血、皮肤出血斑、血疱等。舌质常深绛，脉数。4．三焦辨证三焦是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也”。三焦的主要生理功能，是主持诸气，总司全身的气机和气化；为水液运行之道路。上焦是指横膈以上的胸部，包括心、肺两脏和头面部，主气的升发和宣散，“若雾露之溉”，治疗原则是“治上焦如羽，非轻不举”。发于颜面、上半身的皮肤病，如痤疮、脂溢性皮炎等，治以疏风宣散为法，药用野菊花，双花，槐花等气味主升的花类药物。中焦指膈以下，脐以上的上腹部，中焦可“泌糟粕，蒸津液”，为升降之枢，气血生化之源，治疗原则是“治中焦如衡，非平不安”。发于躯干部的皮肤病，如湿疹、玫瑰糠疹等，治以除湿导滞，健脾利湿为法，用药归经多行脾胃之所，以茯苓、陈皮、枳壳、泽泻等药为主。下焦指胃以下的部位，下焦可排泄糟粕和尿液，肝肾藏精血，命门原气亦属于下焦，治疗原则是“治下焦如权，非重不沉”。发于下焦的皮肤病，如坠积性皮炎，血管炎等疾患，治以清利湿热凉血为法，用药多以茅根、板蓝根、首乌藤、鸡血藤等根类、藤类气味沉降的药物为主。5．气血及络病辨证《灵枢脉度》中指出，“经脉为里，支而横出者为络，络之别出者为孙”。张介宾指出，“表里之气，由络以通，故以通营卫者”。络脉系统即具有沟通机体内外，调节气血、津液、营卫保持平衡状态的功能。“久病入络”，慢性顽固性难愈性皮肤病，日久气血痰毒聚集在皮之络脉，痰瘀并阴，积久郁毒，伤及络脉，形成虚滞、瘀阻、毒损脉络的病理变化。络病病因、病机的实质概括言之就是“虚、瘀、毒”。6．皮肤病的分类辨证（1）急性泛发性皮肤病：多见于心肝火盛，肝胆湿热或血热等证。（2）慢性顽固性皮肤病：多见于脾虚湿滞，肝肾阴虚，血虚生风或血燥。（3）结节性皮肤病：多见于气滞血瘀，气血凝聚，亦有寒湿困脾，肺气不宣，而致痰湿凝滞者。（4）色素性皮肤病：多见于肝肾不足，肝郁气滞，气血不调。（5）神经功能障碍性皮肤病：多见于肝郁气滞，心脾两虚，心肾不交，或血虚生风。（6）痤疮、酒渣鼻等发于颜面的红斑类疾患，多与肺胃蕴热或血热有关。（7）性传播疾病多与湿热、疫毒、秽浊、虫蚀有关。（8）出血性皮肤病多与热迫血行或脾不统血有关。（9）大疱性皮肤病多与心火脾湿或脾湿内蕴有关。（10）营养或维生素缺乏性皮肤病（藜藿之亏），多由脾胃虚弱，水谷之精微不能气化所致。（11）先天性皮肤病多与肾精虚损有关。（12）红斑鳞屑性皮肤病多与血热、血燥、血瘀或风热有关。（13）小疱性皮肤病多与湿毒、湿热、毒热有关。 7．皮肤病的部位辨证病在上部多伴有风，病在下部多伴有湿，病发于多皮、多筋、多骨、少气、少血处，如手背、头皮、小腿胫前等部位时，多伴有血瘀。心之华在面，心气旺盛，血脉充盈，则面部红润有泽；心气不足，则面色白、晦暗；血虚则面色无华；血瘀则面色青紫。肺之华在毛，肺气盛则皮肤致密，亳毛光泽，抵御外邪侵袭的能力较强；若肺气虚，则皮毛憔悴枯槁，多汗和易于感冒。脾之华在唇，口唇的色泽是否红润，是全身气血状况和脾胃运化水谷精微功能状态的反映。肝之华在爪，肝血充足，则爪甲坚韧明亮，红润光泽；若肝血不足，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。肾之华在发，“发为血之余”，精血充盈，则发长而光泽；精血虚衰，则头发枯萎，发白而易于脱落。8．皮肤病的症状辨证（1）痒的辨证1）风痒：“风病善行而数变”，风痒发病急，游走性强，变化快，痒无定处，遍身作痒，时作时休。2）湿痒：主要表现为水疱、糜烂、渗出、结痂，浸淫四窜，缠绵不断，病难速愈。“聚者一寸，散者一尺”，“湿为重浊有质之邪”，“湿性缠绵日久，病难速已”。舌苔白腻，脉多沉缓或滑。3）热痒：皮肤潮红肿胀作痒，灼热，疼痒相兼，伴口干渴，大便干，小便黄，遇热尤甚，舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑或数。4）虫痒：痒疼有匡，痒若虫行，多数部位固定，夜间更甚。5）血虚痒：皮肤干燥，粗糙，肥厚，脱屑，角化，瘙痒剧烈，病程长久，多见于老年人。舌质淡，脉沉细或缓而无力。6）阴虚痒：病程长久，瘙痒剧烈，多见于老年人。多伴有口干舌燥，大便秘结，小便黄，手足心热。舌质红，少苔、无苔、剥苔或黑苔，舌质嫩瘦，脉细数。（2）痛的辨证“不通则痛，痛则不通，不荣则痛，久病入络”，气血壅滞，阻塞不通，肌肤失于荣养而致疼痛。血瘀多疼有定处；气滞多疼无定处；热疼多皮色炽红，灼热而疼；寒疼多皮色不变，不热而酸疼；虚疼多喜按喜温；实疼多拒按喜凉。（3）脓的辨证脓质稠厚，色泽鲜，略带腥味，为气血充实；脓质如水，其色不鲜，其味不臭，为气血虚衰；脓稀如粉浆污水，夹有败絮状物，腥秽恶臭，为气血衰败，伤筋蚀骨之兆。脓由稀转稠为正气渐复，由稠转稀为气血衰败。9．皮肤病的皮损辨证走窜无定，时隐时现者为风邪，色红者属风热，色深红者属血热，色暗红者属血瘀，色白者，属风寒或血虚受寒。（1）斑；斑色红，压之退色，多属气分有热；压之不退色，多属于血分有热；斑色紫暗多属血瘀；斑色黑褐多属肝肾亏虚；斑色白多属气滞或气血不调和。（2）丘疹：红色丘疹自觉灼热瘙痒，多属心火炽盛，外感风邪；慢性苔癣性丘疹，多属脾虚湿盛；血痂性丘疹，多属血虚阴亏或血虚风燥。（3）水疱：红色小水疱多属湿热；大水疱多属湿毒或毒热；深在性小水疱，多属脾虚湿蕴或寒湿凝滞。（4）脓疱：属毒热。（5）风团：红色风团属风热；白色风团属风寒或血虚受风。（6）结节：红色结节属血热、血瘀；皮色不变的结节属气滞、寒湿或痰核流注。（7）鳞屑：干性鳞屑多属血虚风燥，肌肤失养；油性鳞屑当属湿热。 （8）痂皮：浆痂为湿热；脓痂为毒热未尽；血痂为血热。（9）糜烂：糜烂渗出多属湿热（湿疡）；糜烂结脓痂系湿毒（湿毒疡）；慢性湿润性皮肤病属脾虚湿盛或寒湿（顽湿疡）。（10）溃疡：急性溃疡红肿疼痛为热毒；慢性溃疡，平塌不起，疮面肉芽晦暗属气血虚弱之阴寒症；疮面肉芽水肿为湿盛。二．外治特色疗法1．湿敷法（1）冷湿敷方法：取6～8层脱脂纱布，浸湿药液，轻轻绞干，然后将湿敷垫敷于患处，每次20~30分钟。作用：消炎、收敛、清洁、保护。适应症：急性湿疹和皮炎有肿胀、糜烂渗出的皮损。（2）蒸发罨包方法：将脱脂棉垫放入药液，加热煮沸，略加绞拧，趁热敷于患处，以包后药液不溢流为度。上盖以有针刺小孔的塑料薄膜，外加绷带，每2-3小时交换一次。作用：止痒、消炎、收敛、保护糜烂面、药物易吸收。适应证：急性湿疹或其他急性炎症皮肤病，渗出著，瘙痒剧烈时；亚急性皮肤炎症，局部血行不畅，且有瘀血时；慢性溃疡如有脓性分泌物或肉芽不新鲜时。（3）邮票贴敷法以100ml生理盐水兑8万庆大霉素为溶液，单层纱布蘸上液敷于患处，可消炎、收敛、保护糜烂面。应用于水疱、大疱性及糜烂渗出性皮肤病患者。2．拔膏疗法种类：黑色拔膏棍、脱色拔膏棍、稀释拔膏棍药物组成：群药类：鲜羊蹄根梗叶（土大黄）、透骨草、马前子、苦杏仁、斑蟊等 药面类：白芨面，藤黄面等。用法：用胶布保护正常皮肤，将制成的药棍一端热熔后快速烙贴或滴于患处，或将膏药熔后摊于布片上，热贴患处。每3-5天换药一次，10次为一疗程。功用：杀虫、除湿、止痒、拔毒提脓、通经止痛、破瘀软坚适应证：带状疱疹后遗神经痛、多发性毛囊炎、结节性痒疹、疣、鸡眼、胼胝、甲癣颜面盘状红斑狼疮、白癜风、圆形脱发、硬皮病、黧黑斑、聚合性痤疮等。3．熏药疗法以群药共碾粗末。用较厚草纸卷药末成纸卷，燃烟熏皮损处。每日一至二次，每次5-30分钟。（1）癣症熏药方方药组成：苍术、黄柏、大枫子、松香等功用：除湿祛风，杀虫止痒。适应证：神经性皮炎（癣症）、慢性湿疹（顽湿疡）、皮肤淀粉样变（松皮癣）、皮肤瘙痒症（瘾疹）。（2）回阳熏药方药组成：肉桂、炮姜、白芥子、白蔹等。功用：回阳生肌，益气养血。适应证：久不收口之阴疮寒症、顽固性瘘管、顽固性溃疡、慢性汗腺炎所致瘘管、结核性溃疡（鼠疮）、踝关节结核（穿踝瘘）。4．黑布药膏疗法药味组成：老黑醋五斤、梅花冰片、蜂蜜等。用法：熬制而成的药物厚敷患处（约1-3毫米厚），不要用金属器械涂药，上用黑布敷盖，换药前用茶水清洁皮肤，2-3天换药一次，对化脓性皮肤病可每日换一次。功用：破瘀软坚。适应证：瘢痕疙瘩（锯痕症）、乳头状皮炎（肉龟）、疖、痈、毛囊炎初期。5．药捻疗法药捻又称药线，是用棉纸、棉花、丝线等裹药或蘸药制成线状，或直接用药粉加水搓成细条而成。功用：引流窦道、瘘管及脓肿。用法：按需要长度剪成小段，用镊子夹持插入伤口内，至底部稍提出约半公分。（1）甲字提毒药捻药味组成：什净轻粉、京红粉、冰片、琥珀等。功用：化腐提毒生肌。适应证：痈疽疮疡已溃，流脓流水或成瘘管者。（2）甘乳药捻药味组成：炉甘石、赤石脂、乳香等。功用：收敛伤口，生肌长肉。适应证：久治不愈的窦道、瘘管。（3）京红粉药捻药味组成：京红粉。功用：化腐提毒。适应证；阳症窦道、瘘管，脓疡脓毒未净。6．胶布反缠治疗嵌甲法：嵌甲症多是大拇趾甲的侧缘长入甲皱襞。嵌甲严重时可引起甲沟炎。操作方法：修除长甲，剪去甲嵌入处的厚皮及趾甲，甲缘软组织间垫入甘乳药捻，软组织处外搽化毒散膏，用胶布将软组织向远离趾甲的方向包扎。7．引血疗法：引血又称刺血、刺络。是针刺于络脉，并使之出血的一种方法。适应证：属阴证、虚证、寒证的锁口疮（慢性下肢溃疡）。锁口疮的辨证要点：锁口疮的辨证要点：病程长达数月或数年；好发于多皮、多筋、多骨、少气、少血的胫骨内外侧；疮面既不扩大也不缩小，经久不愈合；疮面周边可见形似橡皮圈灰白色厚坚皮，赵老称之谓“锁口皮”；疮周乌黑僵硬，瘀斑沉着，肉芽晦暗，脓汁稀少；局部有紧压感，但无明显痛痒。操作方法：创面周围皮肤常规消毒，用镊子酌量去掉疮口边缘锁口皮。取三棱针（银制者为佳）沿疮周瘀斑处快速垂直啄刺。刺法由疏至密，由浅至深，针距1-3分，以拔针见血如珠为度。每周引血两次，连用数周，待创周暗紫色瘀血斑转至红色止，引血疗法毕，疮面覆盖硃红纱条。禁忌证：无锁口皮者不用；疮面塌陷者不用；创周无紫色瘀斑不用。

脉诊是中医四诊之一，是中医临床不可或缺的一种诊断方法，乃四诊之末。对于脉诊的诊断价值，历代医家观点不一，或夸大其词，过分强调脉诊的临床价值。中医经典《内经》和《难经》对脉诊的意义，亦不统一。如《灵枢邪气脏腑病形第四》载：“按其脉，知其病，命曰神。”《难经第六十一难》载：“切脉而知之谓之巧……切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏何腑也。”实际上脉诊是中医诊病的一种技巧而已。因中医诊病历来强调四诊合参，故历代明智之医家对诊脉断病有非常客观的论述。兹略例如下以说明之。1 《内经》的客观论述：《素问征四失论篇》载：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”对于这句经旨，后世《内经》注家予以了明确客观注释。如 明张介宾《类经十二卷论治类十九四失》注云：“凡诊病之道，必先察其致病之因，而后参合以脉，则其阴阳虚实，显然自明。……不先察其因而卒持寸口，自谓脉神，无待于问，亦焉知真假逆从，脉证原有不合，仓促一诊，安能尽中病情？心无定见，故妄言作名。误治伤生，损德熟甚，人已皆为所穷，盖粗疏不精所致，此四失也。”时贤胡天雄《素问补识》云：“盖不问病因，仓促持脉以应病家之问，惟妄言诈名以欺人耳。妄言，是信口胡说。诈名，是杜撰病名。……第四失之重点，本只不问病因，卒持寸口两点，但因仅凭切脉，不能全部掌握病情，而欲妄行施治，已属粗工，病情未掌握，指下难明，心中无数，当病家询问病情时，就只能信口胡说，杜撰病名来进行搪塞，粗工的伎俩，至此就完全彻底地暴露出来。”胡氏的客观解释，所言极是，临床确实如此。按：经旨已明确指出，诊病必先问诊，然后再切脉，乃诊病之次序也，如此方为明智之大医；否则仓促诊脉，或单凭脉诊，贻误大焉。2 宋苏轼、沈括《苏沈良方》的客观论述：《苏沈良方》，又名《苏沈内翰良方》。系后人将宋代苏轼所撰医药杂说与沈括（存中）所撰《良方》合编而成。苏轼为宋代著名文学家，为“唐宋八大家”之一，平素留心医药，于贬谪各地时，注意收集当地医药知识。他与名医庞安时的交谊，传为医林佳话。沈括为宋代著名科学家，在中国古代科学史上占有重要地位，在地质、算学、天文、历法、生物、音律等方面都有建树，对医药造诣也深。《苏沈良方卷一脉说》载：“脉之难，古今之所病也……病不可不谒医，而医之明脉者，天下盖一二数。骐骥不时有，天下未尝徒行；和扁不世出，病者终不徒死，亦因其长而获其短尔。士大夫多秘所患以求诊，以验医之能否，使索病于冥漠之中，辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失，终不肯自谓失也，则巧饰掩非，以全其名。至于不救，则曰是固难治也。间有谨愿者，虽或因主人之言，亦复参以所见，两存而杂治，以故药不效。此世之通患，而莫之悟也。吾平生求医，盖与平时，默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求诊，使医了然知患之所在也，然后求之诊。虚实冷热先定于中，则脉之疑不能惑也。故虽中医，治吾病常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉！”按：从文中看出，一个文人学者，对诊脉的理解及患病后与医者如何沟通、如何就诊看病客观合理的感悟，实乃一明智之患者，惜天下未必尽如此之患者也。患病后你是否会看病？确实有学问。断不能以诊脉断病之确否，妄下定论及为难医者。3 明李时珍《濒湖脉学》的客观评说明李时珍《濒湖脉学》摘取前人脉学研究之精华，分详27种脉。对同类异脉鉴别，各种脉象主病，既能博考，又能精研，编成歌诀，便于习诵。李时珍的脉学观点，得到了其后中医界的一致赞同，至今尚未有学者公开提出过异议。脉学自《濒湖脉学》之后，学者更加普及，诸说渐趋统一，遂得到普遍而又正确的发展。脉学发展到魏晋时代，由于王叔和《脉经》的撰成，可谓达到了历史上的最高水平。《脉经》理论精微，内容广博，学习者欲深刻理解、全面掌握，本非易事，加之卷帙较大，传抄习诵殊为困难，因而在推行传播上并没有达到应有的效果。六朝之后，有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷，以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义，内容简明，习诵极便，很快就流行传播开来，甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作，加之“文词鄙俚”，内容也有错误失实之处，因而引起学界不满和诽议，出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。他在驳正《脉诀》内容的基础上，沿用《脉诀》的歌诀体表达形式，深入浅出的介绍叔和之学，既防止了《脉诀》的“谬种流传”，又解决了一般习医者的教材之需，因而获得了巨大成功，成为脉学史上影响最大、流传最广的脉学专著，即便今天仍是学习脉学的重要参考书。所以说李时珍《濒湖脉学》是中医脉学一部重要专著，为中医诊断学--脉学的发展起到了重要的推动作用。虽对脉学非常有研究，但仍强调四诊合参，反对单以脉诊决病。如李时珍指出：“余每见时医于两手六部之中，按之又按”、“俨若脏腑居两手之间，可扪而得”、“实则自欺之甚也”，故在撰写《濒湖脉学》中有非常客观论说。如下所言：《濒湖脉学自序》云：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者耳。上士欲会其全，非备四诊不可。”4 明李中梓的客观评说 明李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著，该书对后世影响巨大。今之28病脉，就是在《濒湖脉学》27病脉基础上，再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深，但又不偏执一端，却十分强调望、闻、问、切“四诊合参”。如在《诊家正眼必先问明然后诊脉》云：“古之神圣，未尝不以望、闻、问、切四者互相参考，审察病情。然必先望其气色，次则闻其声音，次则问其病源，次则诊其脉状，此先后之次第也。近世医者，既自附于知脉，而病家亦欲试其本领，遂绝口不言，惟伸手就诊，而医者即强为揣摩。若揣摩偶合，则信为神手；而揣摩不合，则薄为愚昧。”并在《医宗必读不失人情论》云：“有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉？”5 清徐大椿《医学源流论》的客观评说清徐大椿《医学源流论》是一部内容丰富而又独具特色的医学论集，作者针对当时医界的现状，以《内经》《伤寒论》等经典著作为本，结合诸家学说及自己的临证经验，指陈时医流弊以正异端邪说，推阐医学源流以明证治奥旨。书中各论每不过千言，但阐理深刻，精凿有据，不仅反映了作者对中医学理法方药的见解，而且体现了其广博的学识和丰富的临证经验。在学术上，极力推崇《内经》《伤寒论》《神农本草经》等经典著作，“言必本于圣经，治必遵乎古法”，学有根基；在诊断上，重视四诊相参，反对单凭于脉，主张因人审证、审证求因；在治疗上，提倡辨证用药、内治外治并重，不偏废单方、验方、针砭、按摩诸法，重视煎法、服法等细节。下面是其对诊脉的客观评说：《医学源流论卷上脉诊脉决死生论》载：“至于诊脉，即可以知何病。又云人之死生，无不能先知，则又非也。盖脉之变迁无定，或有卒中之邪，未即通于经络，而脉一时未变者；或病轻而不能现于脉者；或有沉痼之疾，久而与气血相并，一时难辨其轻重者；或有依经传变，流动无常，不可执一时之脉，而定其是非者。况病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。若夫真脏之脉，临死而终不现者，则何以决之？是必以望闻问三者合而参观之，亦百不失一矣。故以脉为可凭，而脉亦有时不足凭；以脉为不可凭，而又凿凿乎其可凭，总在医者熟通经学，更深思自得，则无所不验矣。若世俗无稽之说，皆不足听也。”《医学源流论卷下脉经论》载：“愚按：脉之为道，不过验其血气之盛衰寒热，及邪气之流在何经何脏，与所现之症，参观互考，以究其生克顺逆之理，而后吉凶可凭。所以《内经》《难经》及仲景之论脉，其立论反若甚疏，而应验如神。若执《脉经》之说，以为其病当见某脉，某脉当得某病，虽《内经》亦间有之，不如是之拘泥繁琐也。试而不验，于是或咎脉之不准，或咎病之非真，或咎方药之不对症，而不知皆非也。盖病有与脉相合者，有与脉不相合者，兼有与脉相反者。同一脉也，见于此症为宜，见于彼症为不宜。同一症也，见某脉为宜，见某脉为不宜。一病可见数十脉，一脉可现数百症，变动不拘。若泥定一说，则从脉而症不合，从症而脉又不合，反令人彷徨，无所适从。所以古今论脉之家，彼此互异，是非各别，人持一论，得失相半，总由不知变通之精义，所以愈密而愈疏也。……若欲泥脉以治病，必至全无把握。”6 清张山雷（寿颐）《脉学正义》的客观评说《脉学正义》一书是清张山雷（寿颐）先生搜集历代脉学理论，详加条理类编，并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景，下至明清各家，凡论脉之有理而可为后学启迪者，靡不收撷评论。……此书取舍有度，有褒有贬，立意不落俗套，正义多有新意，辨脉提纲掣领，论脉注重实践，是脉学著作中集大成者，对后世研究脉学具有很高的学术价值。（《脉学正义提要》）下面是其对诊脉的客观评说：《脉学正义脉学纲领绪言》云：“四诊之序，望问为先，切脉居后，非脉法之不足凭也。盖察脉以审病，只兼参考病理之一端，万不能不论声色形证，仅据脉理以审定其为寒为热，属实属虚。何则？脉之条理，约言之则有浮沉迟数，长短滑涩，大小虚实之提纲；析言之复有二十八种名称之辨别。究之无论何病，凡此种种脉象，无不可以偶见，而亦无不可以兼见。苟非合之声色辩证，虽有高贤，不能下一断语。如谓精于脉法，但一下指，不问其他，而竟能洞见隔垣，则从古名家，未闻有此高论。”7 近代名医杨则民《潜厂医话》的客观评说“脉诊为近世医者、病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。前贤知之，发为振聩之论：‘脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可。’此李时珍之说也。‘古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……，以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。’此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰：‘病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也。’且《史记篇鹊传》曰：‘视垣一方人，以此视病尽见脏腑症结’，但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此，况其后人乎。”“中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。《医宗金鉴》谓：‘脉象浑一，并不两条，亦不两截。’足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：‘余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。’夫脉不可独凭，与望闻问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。脉诊之真诠。”“脉诊为诊断方法之一，古人隶于四诊之末，以切脉识病为下工。故脉诊之旨，在验病体之虚实，所患之浅深，病势之进退，预后之良恶，气与血之强弱而已，过此以往，非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒，既妄信脏腑配当六部之说，复谬执以脉主病之谈，某部见某脉即属某病，大言炎炎，凿孔栽须。尤荒谬者，且凭脉以断人之死期，孕之男女，富贵贫贱，几皆以三指决之，如彭用光之流，真十死无赦者。”“总之，诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之，不能仅凭三指也。‘能合色脉，可以万全’，前人固明示吾辈以正法矣。” “专主寸口脉诊法者，始于扁鹊之《难经》。《内经》则全身诊断法也。《史记扁鹊传》曰：‘至今天下言脉者，因扁鹊也。’尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法，实不纯信三指者，《史记》称：‘视见垣一方人，以此（指脉）视病，尽见脏腑症结，特以脉为名耳。’扁鹊尚然，况后人乎。张景岳曰：‘古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎！’而徐灵胎之论尤为明确：‘一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。’后人昧于此义，死信某脉主某病之说，不知《伤寒》《金匮》为我国医学之宗，其论病论治之际，无不以脉为辨证之参考（《伤寒论平脉篇》为王叔和附加，后世删之是矣），曷尝以脉主病乎！荒诞之士，于多言偶中之机而凿凿言之，以此欺人，此此自欺，可乎否耶？故又必知脉主病之妄而后可以诠真。”

一）浮肿案（麻黄加术汤、大青龙汤、越婢加术汤） 麻黄加术汤证——水肿案 高X X，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。 麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂 每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。 【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。 大青龙汤证——溢饮案某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克服药一剂，得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。 越婢加术汤证——溢饮案 吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂 服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。〖自析〗三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定有奥妙。仔细看看，似乎有些明白：麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述，结合它文，明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒，苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗，明与全身无汗不同；而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者，前者“脉来浮弦”，浮者主表，弦者主饮，“舌质红绛”，主内热；后者“脉浮大”，主表，“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮，兼清内热；异者，前者“形体盛壮”，且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚，后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍。

小半夏加茯苓汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。 1 小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患 病例：刘某，女，42岁。1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。 按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由气及血，又可见血分不畅，月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。 2 小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病 小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？ 病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。 按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。 3 刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点 半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。 另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。